Ecole de Leadership LTC NIGERIA 2008

Dossier d'inscription

Inscription email à albert_cla@hotmail.com

Veuillez envoyer deux photos actuelles avec les frais d'inscription (non remboursables) : USD $15 par personne/ USD $25 par couple à :

Albert & Clarice Gomes
JEM - LTC
BP 5738
Dakar-Fann
Senegal
Phone: (221) 77 515 28 15

Date d'inscription:

Pour le séminaire: LTC Nigeria- Ecole de leadership
Dates: du 21 avril au 30 mai 2008
Etes-vous en train de poursuivre un degré de l'UdN ? Oui Non


Nom de famille:
Prénom:
Date de naissance (Jour/mois/année):
Age:
Lieu de naissance:
Sexe: M F

Adresse actuelle jusqu'au (Jour/Mois/Année):
Rue ou B.P:
Ville:
Pays:
Téléphone:
FAX:
Email:

Adresse permanente:
Rue ou B.P:
Ville:
Pays:
Téléphone:
FAX:

Informations du passeport :

Citoyenneté :
Nom indiqué dans le passeport:
Ville et pays d'enregistrement:
Numéro du passeport :
Date d'expiration du passeport (Jour/Mois/Année):

Etat civil:
Célibataire:
Fiancé: date:
Marié(e): date du mariage:
Divorcé(e): date du divorce:
Remarié(e): date de remariage:
Veuf/ veuve depuis:

Nom de famille de l'époux/ épouse:
Prénom de l'époux/ épouse:
Sa date de naissance (Jour/Mois/Année):
Son Age:
Son Lieu de naissance:
Pays de citoyenneté et numéro du passeport de l'époux/ épouse:
Expiration du passeport (Jour/Mois/Année):
Est-ce que votre époux/épouse participera au LTC comme étudiant?

Veuillez noter ces informations pour chaque enfant, bonne et enseignant qui vous accompagneront:
Prénom(s):
Date de naissance (Jour/Mois/Année) :
Sexe:
Un de vos enfants a-t-il des problèmes physiques ou incapacités d'étudier qui nécessitent une assistance particulière ? Si oui, veuillez expliquer ici:

Eglise d'origine:
Dénomination:
Nom du Pasteur:
Adresse:
Téléphone:
La connaissance de langues:
Veuillez indiquer votre niveau de compétence pour les langues suivantes en mentionnant un des chiffres:

1 - connaissances de base ; 2- connaissances limitées ; 3 - utilisation quasi fluente
4 - utilisation complètement fluente ; 5 - la compétence de parler comme la langue maternelle ; 6 - langue maternelle

Compétences en anglais:
Compétences en français:
Compétences en portugais:
Compétences dans d'autres langues:

Qualifications

Qualifications professionnelles et années d'expérience:
Dons musicaux et autres talents:

Informations financières:

Avez-vous déjà les finances nécessaires pour la LTC?
Si non, de combien disposerez-vous à votre arrivée?
Qui prendra en charge le montant restant?
Est-ce que vous disposez des finances pour le transport aller/retour à Port Harcourt, Nigeria?
Avez-vous des dettes? (Si oui, veuillez expliquer):

Contact d'urgence:

En cas d'urgence, personne à contacter:
Votre relation avec la personne:
Adresse:
Téléphone:

Information médicale en cas d'urgence :

Taille:

Poids:

Type de sang (0, A, B, AB / positive ou négative):

Veuillez indiquer votre état de santé: Excellent Bon Moyen Pauvre

Avez-vous des allergies contre des médicaments? Non Oui, précisez :

Prenez-vous des médicaments ? Non Oui, précisez :

Femmes: êtes-vous enceinte? Non Oui, date d'accouchement prévue:

Etes-vous sous traitement médical actuellement? Non Oui, précisez :

Avez-vous une faiblesse/handicap physique ou des conditions de santé qui ont besoin d'une attention particulière?

Non Oui, précisez :

Accord de traitement médical.

En cas d'urgence, je donne mon accord pour tout traitement que le docteur en charge considère nécessaire, opération et anesthésie inclus.

Signature du candidat:

Date:

Décharge de responsabilité

Par ceci je décharge l'Université des Nations et Jeunesse en Mission (le staff, les agents et les assistants volontaire) de toute responsabilité surgissant d'accidents, de dommages ou pertes causés par moi-même ou ma famille pendant notre séjour à l'Université des Nations/ Jeunesse en Mission.

Signature:

Date:

Informations personnelles
1. Pourquoi voulez-vous participer au LTC ? Est-ce une direction de Dieu, votre désir personnel et quelles sont vos attentes? Avez-vous une raison particulière pour laquelle vous voulez y participer au Nigeria et non dans un autre lieu?

2. Quand et où avez-vous terminé votre Ecole de disciple avec Jeunesse en mission? Phase théorique - dates:
Lieu:

Phase pratique - dates:
Lieu(x):

3. Veuillez indiquer tous les cours de l'Université de Nations que vous avez terminés, nom de cours, lieu et date:

4. Avez-vous reçu une formation de leadership à JEM ou dans votre profession? Si oui, veuillez expliquez:
5. Quelles sont vos responsabilités en tant que leader dans JEM ? (Position, Lieu, Dates):
6. Quelle est votre responsabilité actuelle dans JEM ?
7. a. Quel est votre engagement à long terme avec JEM internationnal?
1-2 ans 3-5 ans carrière
b. Pendant combien d'années avez-vous servi dans la base où vous vous trouvez actuellement?

1-2 ans 3-5 ans carrière
8. Dans quel domaine (lieux/ type de ministère) voyez-vous votre vocation ?
9. La référence confidentielle doit être donnée au leader qui est directement responsable pour vous:

Nom:
Fonction/ responsabilité dans JEM:
Adresse:
Téléphone:
FAX:
Email: